有效證件號(hào)碼：住址：_

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）年月日

受托人簽名：（手印）年月日

個(gè)人對(duì)個(gè)人授權(quán)委托書范本2

委托人：

委托代理人：

現(xiàn)委托上述受托人在我與中，作為我方參加的代理人。受托人的代理權(quán)限為。

委托代表人(簽字)：

被委托人(簽字)：

年____月____日

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